Information sur l’accès au dossier médical

(mise à jour du mois de novembre 2023)

La loi du 4 mars 2022 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a posé le principe de l’accès direct du patient à l’ensemble des informations de santé le concernant.

I – Les personnes pouvant accéder aux informations de santé

En vertu de l’article L.1111-7 du Code de la santé publique, toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels de santé, par des établissements de santé ou par des centres de santé.

La demande peut être formulée par :
– La personne concernée, majeure ;
– Le tuteur, si le patient est un majeur protégé ;
– Le(s) titulaire(s) de l’autorité parentale lorsque le patient est mineur ;
– Les ayants-droit, le concubin ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), en cas de décès du malade ;
– Le médecin désigné par le patient comme intermédiaire.

Il existe une particularité pour les ayants-droits, le concubin ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS).

En tant que demandeur, ils doivent préciser, dans leur demande, que l’accès au dossier médical est nécessaire pour l’une des trois raisons suivantes : leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir ses droits (articles L.1110-4 et R.1111-7 du Code de la santé publique).
Le refus de cette demande doit être motivée et ne fait pas obstacle à la délivrance d’un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d’informations couvertes par le secret médical (article R.1111-7 du Code de la santé publique).

II – Le délai de réponse des praticiens

En vertu de l’alinéa 3 de l’article R.1111-1 du Code de la santé publique, avant toute communication, le destinataire de la demande s’assure de l’identité du demandeur et s’informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire.

C’est pourquoi il est recommandé, lorsque la demande est écrite, de la signer et de joindre une copie d’une pièce d’identité du demandeur.

Une fois l’identité vérifiée, les informations médicales doivent être remises au demandeur :
– Au plus tôt 48 heures après sa demande et au plus tard, sous 8 jours pour les informations datant de moins de 5 ans ;
– Sous deux mois pour les informations datant de plus de 5 ans.

III – Le coût de l’accès aux informations de santé

L’article L.1111-7 du Code de la santé publique prévoit que des frais de reproduction et d’affranchissement peuvent être facturés en cas d’envoi de documents.

L’arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès recommande de prendre en considération la situation personnelle des demandeurs démunis afin de leur permettre de faire valoir leur droit d’accès aux informations concernant leur santé.

En revanche, depuis une décision de la première chambre de la Cour de justice de l’Union européenne du 26 octobre 2023, la première copie d’un dossier médical doit être fournie au demandeur à titre gratuit. Dans son considérant 68, la Cour s’exprime en ces termes : « la poursuite de l’objectif lié à la protection des intérêts économiques des praticiens ne saurait justifier une mesure conduisant à la remise en cause du droit d’obtenir, à titre gratuit, une première copie et, ce faisant, de l’effet utile du droit d’accès de la personne concernée à ses données à caractère personnel faisant l’objet d’un traitement ».

S’agissant de la consultation des informations sur place, elle est gratuite.

Dans le cas où les informations demandées sont détenues par un établissement de santé et si les dispositifs techniques de l’établissement le permettent, le demandeur peut également consulter par voie électronique tout ou partie des informations en cause (article R.1111-2 du Code de la santé publique).

IV – Le contenu du dossier

L’établissement de santé public ou privé

L’article R.1112-2 du Code de la santé publique prévoit que l’établissement de santé doit établir, pour chaque patient hospitalisé, un dossier médical.

Les informations communicables de ce dossier médical sont les suivantes :
– Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences et au cours du séjour hospitalier dont les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation, le compte-rendu opératoire ou d’accouchement, le dossier de soins infirmiers ou encore, les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
– Les informations formalisées établies à la fin du séjour dont le compte-rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie, la prescription de sortie ou encore, la fiche de liaison infirmière.

Le cabinet médical

Indépendamment du dossier médical, le médecin tient une fiche d’observation qui lui est personnelle. Cette fiche est donc confidentielle et comporte des éléments nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.

En vertu de l’article R.4127-45 du Code de la santé publique, les notes personnelles du médecin ne sont pas accessibles au patient et aux tiers.

La médecine scolaire

Tout au long de la scolarité, l’intéressé ou ses représentants légaux ont accès au dossier médical.

L’article L.311-6 du Code des relations entre le public et l’administration prévoit que les informations à caractère médical sont communiquées à l’intéressé, selon son choix, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne à cet effet.

La demande de dossier médical peut être formulé auprès du dernier établissement scolaire fréquenté si le représentant légal de l’élève mineur ou l’élève majeur a donné son accord pour que les données de santé soient reportées dans le dossier médical partagé (article L.541-1 alinéa 10 du Code de la santé publique).

Dans le cas où l’enfant est scolarisé dans un établissement médico-social, l’article D.312-37 du code de l’action sociale et des familles prévoit que l’établissement ou le service constitue et conserve pour chaque enfant ou adolescent un dossier comportant notamment :
– Les résultats des examens et enquêtes qui ont motivé la décision d’orientation prononcée par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées ;
– Le projet individualisé d’accompagnement défini par l’établissement pour l’enfant ou l’adolescent avec le projet personnalisé de scolarisation notifié par la commission des droits et de l’autonomie, constituant le volet scolaire ;
– Le compte rendu des réunions de synthèse et de l’équipe de suivi de la scolarisation consacrées à l’enfant ou l’adolescent ;
– Le compte rendu régulier des acquisitions scolaires et de la formation professionnelle ;
– La décision et les motifs de la sortie établis par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées ainsi que, le cas échéant, l’orientation donnée aux enfants ou aux adolescents ;
– Les informations dont dispose l’établissement sur le devenir du jeune pendant un délai de trois ans après la sortie définitive ;
– Le compte rendu de la surveillance régulière du développement psychologique, cognitif et corporel de l’enfant ou de l’adolescent ;
– Les certificats médicaux et les résultats des examens cliniques et complémentaires pratiqués à l’intérieur ou à l’extérieur de l’établissement ou du service.

La médecine du travail

L’article L.4624-8 du Code du travail dispose qu’un dossier médical en santé au travail, constitué par le médecin du travail, retrace dans le respect du secret médical les informations relatives à l’état de santé du travailleur, aux expositions auxquelles il a été soumis ainsi que les avis et propositions du médecin du travail.

En cas de risque pour la santé publique ou à sa demande, le médecin du travail le transmet au médecin inspecteur du travail. Ce dossier peut être communiqué à un autre médecin du travail dans la continuité de la prise en charge, sauf refus du travailleur.

Pour précision, l’article R.4624-45-8 du Code du travail autorise le travailleur lui-même, ou en cas de décès de celui-ci toute personne autorisée par les articles L.1110-4 et L.1111-7 du Code de la santé publique, ou le médecin traitant du travailleur à accéder au dossier.

V – Le délai de conservation des dossiers

L’établissement de santé public ou privé

En vertu de l’article R.1112-7 du Code de la santé publique, le dossier médical est conservé pendant une durée de 20 ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l’établissement ou de la dernière consultation externe en son sein.

Si la durée de conservation s’achève avant le 28^ème anniversaire de son titulaire, la conservation du dossier est prorogée jusqu’à cette date (voir par exemple récemment, Cass. 1^re civ, 14 juin 2023, n°22-15224).

Si la personne titulaire du dossier décède moins de dix ans après son dernier passage dans l’établissement, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès.

Le cabinet médical

La loi ne prévoit pas de délais de conservation. Cependant, les informations médicales sont conservées sous sa responsabilité.

En pratique, les médecins sont incités à appliquer les mêmes délais de conservation qu’en établissement de santé public ou privé.

A titre informatif, les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par dix ans à compter de la consolidation du dommage (article L.1142-28 du Code de la santé publique).

La médecine du travail

La loi du 2 août 2021 et son décret d’application du 15 novembre 2022 modifiant les règles en matière de constitution, conservation, hébergement et accessibilité du dossier médical en santé au travail prévoient que le dossier de la médecine du travail est conservé :
– Pendant 40 ans à compter de la date de la dernière visite ou du dernier examen du titulaire au sein du service de prévention et de santé au travail concerné ;
– Dans la limite d’une durée de 10 ans à compter de la date du décès de la personne titulaire du dossier (article R.4624-45-9 du Code du travail).